O relatório final do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) revelou que o avião da Voepass, que sofreu um acidente em Vinhedo, interior de São Paulo, tinha problemas no sistema de remoção de gelo antes da decolagem. A Voepass era resultado da fusão entre a Passaredo Transportes Aéreos e a Map Linhas Aéreas e suspendeu suas operações em março de 2025.
A investigação tem como foco principal a identificação de fatores que possam ter contribuído para o acidente, além de sugerir medidas preventivas para garantir a segurança aérea, sem intenção de atribuir culpa ou gerar provas para ações legais.
Segundo o relatório, durante o voo, a aeronave enfrentou condições climáticas severas que resultaram na formação significativa de gelo. Isso levou ao acúmulo de gelo sobre áreas críticas, ocasionando um aumento no arrasto e uma queda drástica na velocidade.
O ATR 72 entrou em uma situação crítica, com perda de sustentação e descida em uma atitude irregular, culminando em um parafuso chato antes de impactar uma zona residencial. As 62 pessoas no voo perderam a vida, incluindo 58 passageiros e quatro membros da tripulação.
O trágico acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024. O voo 2283 partiu da cidade de Cascavel, Paraná, com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos.
Falha já havia sido registrada anteriormente
A falha do sistema Airframe De-Icing foi identificada em três voos anteriores ao acidente. Este sistema utiliza estruturas infláveis nas asas e outras superfícies para derreter e remover o gelo acumulado durante o voo.
No dia do acidente, uma nova falha no sistema foi detectada durante a fase inicial da subida. O relatório menciona que os procedimentos adequados para essa situação não foram seguidos corretamente; o equipamento foi ligado e desligado repetidamente.
As previsões meteorológicas antes da partida indicavam risco elevado de formação de gelo na rota. A análise concluiu que as condições climáticas não foram avaliadas adequadamente pela equipe operacional, pelo despachante ou pelo piloto.
Avisos não levaram às ações necessárias
<pDurante o voo, o sistema que monitora o desempenho da aeronave gerou oito alertas sobre baixa velocidade em cruzeiro, além de um aviso sobre degradação do desempenho e outro solicitando um aumento imediato da velocidade.
A investigação não encontrou evidências que mostrassem que a tripulação reconheceu ou processou esses alertas adequadamente. Os procedimentos esperados para essas situações não foram colocados em prática.
O alerta mais crítico foi emitido apenas 13 segundos antes do acionamento do sistema que sinalizava perda de sustentação. Durante o voo, a aeronave apresentou um arrasto 44% maior do que o valor teórico recomendado.
Tentativas do sistema automático para baixar o nariz do avião afim de evitar a perda de sustentação encontraram resistência no manche, levando ao desacoplamento dos controles dos profundores responsáveis pela movimentação vertical da aeronave.
Assim, a aeronave perdeu controle e completou cinco voltas em parafuso à esquerda ao longo de 68 segundos até colidir com o solo.
Análise revela normalização dos desvios
A avaliação dos dados referentes a outros voos mostrou que as aeronaves operadas pela companhia frequentemente voavam em altitudes onde não conseguiam manter a velocidade adequada sob condições propensas à formação de gelo.
A repetição dos avisos sobre baixa velocidade levou à normalização desses desvios, fazendo com que as tripulações deixassem de considerar os alertas como sinais iniciais indicando perda potencial de desempenho.
O Cenipa também constatou que os mecanismos utilizados pela Anac (Agência Nacional de Aviação Civil) para gerenciamento de risco estavam ainda em processo de amadurecimento. Sinais prévios sobre deterioração técnica e questões de segurança não resultaram em decisões suficientes para interromper as operações da companhia aérea antes do acidente.
Recomendações para segurança aérea
O relatório trouxe recomendações direcionadas à Anac, ao fabricante do avião e às autoridades responsáveis pela certificação da aeronave.
Dentre as sugestões estão a revisão dos alertas gerados pelo sistema monitoramento e verificação das práticas adotadas pelas tripulações dos ATRs. Além disso, há necessidade urgente da atualização nos processos relacionados ao gerenciamento de risco e à fiscalização por parte da Anac.
O Cenipa também sugeriu que as conclusões obtidas na investigação sejam divulgadas às companhias aéreas e recomendou acompanhamento das mudanças implementadas nos projetos e sistemas das aeronaves envolvidas.
